Какие же сложности ожидают человека, впервые столкнувшегося с необходимостью лечения алкоголизма либо другой формой зависимого поведения и куда вообще необходимо обращаться в подобном случае?
Попробуем разобраться в этом вопросе.
Прежде всего, постараемся описать возможности государственных наркологических учреждений. Удивительно, но в сфере оказания наркологической помощи сложилась некоторая парадоксальная ситуация – с одной стороны, проблема алкоголизма в России остается крайне важной.
С недавних пор в московском регионе наркологическая помощь оказывается пациентам только при наличии постоянной регистрации. Теперь любое обращение в наркодиспансер, в том числе на платной основе, фиксируется в виде, так называемого, профилактического учета. В Новой Москве, например, наркологическая помощь отсутствует вовсе.
Как результат, пациенты трудоспособного возраста, нуждающиеся в наркологической помощи, зная о системе учета и сопутствующих юридических и социальных последствиях и боясь «стигматизации», избегают посещать государственные диспансеры.
Очевидно, что в условиях непростой обстановки в России и мире риск потерять работу или, скажем, лишиться возможности управлять транспортным средством, совершать сделки с недвижимостью, обязывает пациентов обращаться к частным специалистам на условиях анонимности.
Помимо этого, на сегодняшний день, в системе государственных диспансеров, по крайней мере, в Московском регионе, отсутствует платная квалифицированная помощь в области лечения зависимостей. Иными словами, районный наркодиспансер не предоставляет населению услуги по оказанию анонимного психо-фармакотерапевтического лечения аддиктивного (зависимого) поведения на платной или бесплатной основах. Платные услуги сведены исключительно к проведению процедуры наркологического освидетельствования, а если по существу, то, выдаче достаточно дорогостоящих «платных справок».
На наш взгляд, дефицитарность образовательных программ в целом и, в частности, отсутствие разнообразных психотерапевтических инноваций в структуре сертификационных курсов ограничивает возможности нарколога как самодостаточного специалиста в области терапии аддиктивных расстройств. Более того, декаданс психотерапевтических школ в наркологии в целом привел к актуализации направлений, основанных на феномене веры. За последние 15-20 лет в научной среде наблюдается активная критика советских методов терапии, некоторые из которых обесцениваются и даже высмеиваются, обозначаются такими эпитетами как «шарлатанство», «шаманство» (Крупицкий Е.М. Краткосрочное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиции доказательной медицины. // Неврологический вестник 2010; 3: 25—27.). Методики, основанные на внушении, официально запрещены (Приказ ГБУЗ "МНПЦ наркологии ДЗМ" № 457 «О запрещении использования методов лечения, не входящих в Стандарты оказания наркологической помощи».).
В то же время, несмотря на вытеснение суггестии из терапевтических стратегий лечения зависимостей, широкую поддержку и распространение в наркологии получили реабилитационные программы религиозного характера, которые предполагают соблюдение соответствующих аксиоматических принципов и выполнение строгих инструкций.
Такие понятия как «высшая сила», «грех», «бессилие», присутствующие в подобных современных программах, требуют от пациента определенной степени внушаемости.
12-ти шаговая модель, которая занимает центральное место практически каждой реабилитационной системы, также содержит в своей структуре религиозную тематику, и более того, позиционируется как духовная программа, особым образом меняющая и обновляющая личность. Основные тезисы, которые участники групп повторяют на каждом собрании, выглядят следующим образом: «я неизлечимо болен», «я алкоголик (наркоман), и я бессилен перед своей зависимостью», «я перепоручаю свою волю высшей «силе»».
Стоит отметить, что такие установки как фиксация на болезненной самоидентификации, отрицание идеи возможного выздоровления и сознательное уклонение от персональной ответственности в лечебном процессе способны лишь снизить продолжительность ремиссии.
Кроме того, стремление к публичному обнажению персональных чувств и переживаний не свойственно культуре и менталитету русского человека, в связи с чем отмечается сопротивление у подавляющего большинства пациентов с алкогольной зависимостью посещать встречи АА («анонимные алкоголики»).
Необходимо констатировать, что как 12-шаговые программы, так и религиозные модели реабилитации ни к науке, ни к медицине не относятся.
В этом наркология заметно отличается от любой другой медицинской дисциплины, в том числе, от психиатрии. Сложно представить, чтобы пациенты с каким-либо хроническим рецидивирующим заболеванием, скажем, с гипертонической болезнью, шизофренией или депрессией, собирались, время от времени, в группы и сообщали друг другу о своем «бессилии» и о том, что в решении своих проблем они всецело полагаются исключительно на «высшую силу». Более того, действительная эффективность обществ АА, согласно зарубежным научным публикациям, остается под вопросом (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология: пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.; Спб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. – С. 141).
Помимо этого, медикаментозные процедуры, скажем, вывод из состояния запоя, внутривенные капельные вливания фармакологических препаратов также не проводятся в районных наркодиспансерах.
Касаемо частных реабилитационных центров необходимо сообщить, что в подавляющем большинстве из них терапевтические стратегии основаны на той же самой 12-ти шаговой немедицинской программе. Часто подобные учреждения открываются «бывшими наркоманами», представляют собой загородные особняки, где пациенты практически взаперти (алкоголики и наркоманы в большинстве случаев находятся вместе) должны проходить многомесячные реабилитационные программы. В этих центрах могут отсутствовать врачи, а основными кураторами реабилитации в таких случаях являются психологи, волонтеры, социальные работники. Очевидно, что эффективность подобных реабилитационных учреждений зависит от значительного количества частных факторов.
Таким образом, что в коммерческих, что в государственных структурах лечащий врач в терапии зависимостей фактически заменен сложными многоэтапными продолжительными реабилитационными программами, в которых принимают участие разные специалисты немедицинского профиля. Отчетливо наблюдается приоритет реабилитационного направления над лечением, как таковым, что, к сожалению, послужило причиной обесценивания роли амбулаторного врача-нарколога, как в плане полномочий, так и в отношении профессиональных компетенций.
Между тем, необходимо понимать, что в основе практически всех зависимостей находится внутриличностный конфликт или противоречия, с которыми личность не способна справиться, не прибегая к уходу от реальности путём изменения своего психического состояния (употребление алкоголя, наркотиков) или фиксируя своё внимание на определённых предметах или активностях (В.Ю. Завьялов, 1988). В связи с этим, «зависимая личность» представляет собой личностное нарушение (Loas G. et al., 1991). То есть, проблема, например, алкогольной зависимости заключена не «на дне стакана».
И это означает, что терапевтические усилия должны быть направлены на разные звенья патологического процесса, в том числе, на преодоление анозогнозии (отсутствие у пациента критической оценки заболевания), коррекцию волевой сферы, тяги к алкоголю, уровня притязаний и самооценки, нормализацию межличностных отношений, терапию эмоциональных и когнитивных нарушений. Нам видится, что именно грамотные медицинские психотерапевтические подходы, направленные не только на самого пациента, но и на членов его семьи в значительной степени помогут утилизировать внутриличностные противоречия, усовершенствовать копинг-стратегии (стратегии совладания со стрессом), повысить адаптивность, нормализовать микро- и макросоциальное функционирование.
Так, например, автором разработан единый интегративный психотерапевтический модуль, применяемый к пациентам с алкогольной зависимостью, предполагающий полимодальный психотерапевтический подход.
Соответственно, на фоне приобретенных объемлющих личностных изменений, в том числе, в семейной и профессиональной сферах, пациент ожидаемо утрачивает интерес к алкоголю или другому психоактивному веществу, в отношении которого сформирована зависимость.